一、肝玄府概说
肝位于腹部，横膈之下，其性主动、主升，喜条达而恶抑郁；其功主疏泄、藏血，司一身气血津液的疏通、畅达。肝体阴用阳，所贮藏之阴血，所疏用之阳气，必经其遍布于肝内玄府之道开阖流通，才能发挥其功用，调节全身气机、疏通气血出入，进而调节精神情志活动、津液的运行输布、脾胃气机的升降、胆汁的分泌排泄以及生殖机能活动等。所以，肝内玄府之道畅达流通，维持气机不息的运转，既是肝藏血、主疏泄生理功能的基础，也是肝性调达舒畅的保证，更是全身脏腑气血津液正常运行的重要条件。
肝喜条达而恶抑郁，凡外感六淫、内伤七情、饮食劳倦均易导致肝气疏泄失调，气机抑郁不舒，玄府郁闭。肝内玄府一旦郁闭失于畅通，必然影响到气血津液精神的流行运转，导致气机逆乱，精神情志变异、消化功能障碍等一系列病变。一般而言，肝玄府闭郁，首先会引起气机郁结，表现为善太息、情志不舒、胁肋少腹胀满，走窜不定，嗳气吞酸，甚则腹胀便溏，咽部异物感或颈部瘿瘤，或少腹肿块，女子月经不调、痛经以及乳房肿块等。进而气郁会造成其他诸郁，气阻血瘀，津液不行，停滞腹中，而成腹水，或凝而为痰，气郁、血瘀、痰凝夹杂为患，则成癥瘕积聚。或气郁不疏，导致脾胃气机升降失调、胆汁郁结，见食欲不振、胃纳呆滞、腹胀腹泻等症。因此，在临床辨证治疗之时，顺应肝玄府的流通之性，配合开通玄府将有助于提高疗效。
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二、肝玄府运用举隅
（一）非酒精性脂肪肝
乔成安以加减逍遥散（柴胡、当归、白芍、白术、山楂、丹参、茯苓各15g，薄荷6g，炙甘草3g）随症化裁治疗非酒精性脂肪肝，肝区胀痛明显者加延胡索、佛手；泄泻加扁豆、陈皮；腰膝酸软加桑寄生、川断；头晕、头胀加菊花；便秘加大黄5g（后下）；倦怠乏力加党参、黄芪；食欲减退加焦三仙；伴胁肋刺痛者加金钱草、川楝子。4周为1疗程，3个疗程，结果显示，逍遥散加减治疗非酒精性脂肪肝的综合疗效、肝功能和血脂的改善均明显优于对照组（口服护肝片、熊去氧胆酸）。［陕西中医，2010，31（9）：1118-1119］
按：非酒精性脂肪肝多为饮食不节、过逸少劳而引发。饮食不节，脾胃内伤，壅滞中焦，反克肝木，肝气怫郁，玄府闭塞。逍遥散为疏肝健脾而立，方中柴胡、薄荷辛散宣通，善于开启肝玄府之闭郁；炒白术、茯苓解中焦之壅滞，肝脾并治，用于肝气不舒、脾胃虚弱而致的脂肪肝疗效较好。
（二）病毒性肝炎
老中医步玉如治疗1例慢性活动性肝炎患者，症见胁肋疼痛，伴有头晕、目眩、神疲乏力、口干、纳差、腹胀、失眠、多梦、腰痛、潮热，面青微紫，舌红，脉弦，中空略芤，肝功能时好时坏，前医先后用疏肝理气、调和肝脾、柔肝止痛、活血化瘀等法，疗效不明显，步玉如以滑氏补肝散：炒枣仁10g，熟地12g，白术10g，当归10g，山茱萸10g，山药10g，川芍3g，木瓜3g，独活3g，五味子2g，补肾健脾、养血柔肝。三剂后诸症稍减，胁痛如故，再服3剂后，久治不愈的胁痛消失，二月后痊愈，肝功能恢复正常。［上海中医药杂志，1984，18（12）：33］
按：湿热疫毒客于肝，玄府闭郁，条畅失达，血行受阻，滞而为瘀，湿热疫毒、血瘀、气郁夹杂，成为病毒性肝炎的基本病机。佐以风药，性轻开泄，疏通玄府郁闭，可切中病机。本案独活辛温发散，似与肝病无涉，去掉则疗效不佳，加用后则疗效大增，乃因其能开通玄府，方获良好疗效。
（三）肝囊肿
何任教授治疗1女性肝囊肿老年患者，患肝多发性囊肿9年，逐年增大，右腹部胀痛加重，纳谷日减，形体消瘦，疲乏，恶心，口干燥，苔薄，舌色黯，脉弦涩。体检：上腹部有局限性隆起，可触及15cm×18cm大小的囊性肿块，表面光滑，有囊肿感，无腹水，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结无肿大。B超示：肝脏明显增大，形态失常，表面不光整，肝内多个囊性暗区占位区，最大16cm×17cm，囊肿边界下达脐下，其余2～3cm不等。何任教授认为，此证为气滞血瘀，积久成肿，癥瘕为患，以《金匮要略》桂枝茯苓丸加减，活血化瘀，消癥散积，处方：桂枝9g，茯苓15g，牡丹皮9g，赤芍15g，白芍15g，桃仁15g，八月扎9g，制香附9g，槟榔9g，炙鳖甲12g（先煎），炙甘草6g。服21剂后，胀痛、恶心症状消失，前方去槟榔，加党参15g，制成丸剂续服四月。复查B超：肝脏基本正常。［浙江中医学学院报，1997，21（4）：1-2］
按：肝囊肿多系痰湿内生，肝内玄府壅阻，气血不畅，积久而成积，触之碍手，中医辨证为癥瘕积聚。桂枝茯苓丸为治疗癥瘕专方，一直沿用至今，病案中以桂枝合茯苓温化痰湿，桃仁、赤芍活血化瘀，桂枝、香附开玄府之郁滞，以槟榔开浊化痰，又可助行气活血，患者服药后玄府通达，气血津液畅行，则肝囊肿自消。
三、现代研究概况
（一）肝玄府理论研究
黄文强等认为肝玄府作为分布于肝体的微小结构，是肝生理功能的结构基础。肝调节血液与津液的互化、双向流动，或精血的藏与溢，或渗灌组织，或濡肝体，体现“体阴”之性；肝气深入其内，再分层次地升降出入，肝气舒畅，充肝以“用阳”，均是通过肝内玄府进行的。现代医学研究表明肝窦内皮细胞窗孔构成的肝筛结构是窦周间隙内外进行物质交换的微观通道，据此认为肝窦内皮细胞窗孔构成的肝筛结构与肝内玄府在结构层次上的微观性、物质交换与信息交流的通道性等方面具有共同内涵，肝窦内皮细胞窗口构成的肝筛结构可能是肝主疏泄调节气机及精微的超微结构。提出“肝玄府”与肝筛窗孔结构相关假说，为肝玄府实质的研究提供新的思路。［中医杂志，2012，53（11）：901-908］
（二）肝玄府实验研究
黄文强等采用50%四氯化碳油剂皮下注射法制备肝纤维化模型，见大鼠精神萎靡、性情急躁，肝脏质地偏硬，表面有粗颗粒，部分有囊肿，包膜变厚，呈灰黄色，肝细胞结构破坏，排列紊乱，弥漫性轻-中度水肿，中央静脉周围肝细胞中-重度脂肪变性，小叶内纤维细胞及纤维组织增生，电镜下见肝细胞细胞膜破裂，胞浆组织坏死。而运用风药组（防风12g、白芷12g、羌活12g）、下瘀血汤组（大黄10g、桃仁10g、土鳖虫6g）治疗4周后大鼠肝脏颜色变浅，质地变硬，体积略大，表面仅有细小颗粒，边缘尖锐整齐，肝细胞轻度水肿，轻度脂肪变性，少见纤维增生，未见假小叶生成，肝细胞细胞膜较完整，胞浆内少量线粒体肿胀、核膜无弯曲，相应HPC-Ⅲ（血清Ⅲ型前胶原）、HA（血清透明质酸）、ColⅣ-C（血清Ⅳ型胶原）、FN（血清纤维粘连蛋白）等评价肝纤维化的各项指标均有改善，均较模型组明显降低（P＜0.01）。结果表明风药组和活血化瘀的下瘀血汤组均有比较好的抗肝纤维化作用。提示防风、白芷、羌活等风药通过开通玄府，恢复气血津液流通，使阻塞的肝络畅通、气滞血瘀得解，在一定程度上起了类似于“活血化瘀”的功效，对大鼠肝纤维化有较好的抑制作用。［辽宁中医杂志，2013， 1（40）：584-585］
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